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超限支付“松绑”,将用药决策权还给临床医生

2023-03-18 00:00:00

转自:新康界

新版国家医保药品目录自3月起在全国各地落地实施。各地参保群众在看病购药的时候,将享受新版目录的药品报销范围和价格。

在报销范围方面,新版目录不仅在药品品种数上有所增加,达到了2967种,和此前相比共新增111个药品;与此同时,在具体药品的支付范围上也发生了比较明显的变化。这一变化虽然没有品种数量增加更容易带来直观的理解,但医生和患者在开具、使用相关药品的时候就会有切身感受。

医保药品目录,正在逐步将用药决策权真正还给临床医生。

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医保目录,为何有“限定支付范围”?

医保药品支付范围其实并不是国家医保局成立以后才有的新概念。事实上,早在2004年,原劳动部印发《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》,就开始限定医保药品支付范围,并沿用至今。

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022 年)》(以下简称国家医保药品目录)由凡例、西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品(含竞价药品) 部分、中药饮片部分5部分组成。“限定支付范围”在《凡例》中有明确解释,是指“符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前,应核查相关证据。” 具体来说,主要包括以下几种情况:

一是标注了适应症的药品,是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。二是标注了二线用药的药品,支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。三是标为“限工伤保险”的药品,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。四是“限生育保险”的药品,是生育保险基金可以支付的药品,城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

在实践中,上述四类限定中第三类和第四类通常很少存在争议,争议较大、容易对医生和患者临床用药产生影响的主要为前两类限定,也是近两年国家医保药品目录调整对支付限定调整最大的部分。部分人会把它理解为医保对临床用药权的干涉,从而质疑甚至反对这些限定。而实际上,“支付限定”是医保基金在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用所采取的一种策略,包括适应症限定的各类限定,都只是用于医保基金支付的一种规定,并不是临床用药的规定,医生在下处方时仍然要依据患者病情和药品说明书合理用药。

02

现在可逐步放开支付限定?怎么放开?

虽然医保药品限定支付范围对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用,但确实也有一些限定支付范围限制了医生临床合理用药或不易操作。并且,随着医保制度改革不断向纵深推进,包括这一问题在内的一些医保深层次问题也在渐次显现。近年来,越来越多的医务人员和患者反映,医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药的因素。

“民有所呼,政有所应”。面对这种情况,国家医保局以解决人民群众“急难愁盼”问题为己任,在着手建立国家医保药品目录动态调整机制的同时,也将着手解决限定支付范围问题提上了日程。

与此同时,深化医保制度改革的不断推进,让医保基金使用有了更多科学、有效的管理手段,也为放开限定支付范围提供了充分的基础。国家医保局表示,通过近年来积极开展国家组织药品集中带量采购、药品目录准入谈判,全力推进DRG、DIP等支付方式改革,强化医保基金监管,着力提升医保信息化、智能化管理水平,全链条全系统发力,药品使用监督管理能力和水平显著提高,在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。

不过,支付限定调整复杂敏感,涉及基金安全、患者受益和企业利益,需要稳妥有序开展。从2021年开始,国家医保局对于限定支付的调整开始落实到实践中。一方面,对于2021年国家医保药品目录调整中谈判成功的94个药品,支付范围已全部与说明书一致;另一方面,决定开展医保支付标准试点,根据企业自愿申请,将纳入试点范围的药品支付范围同步恢复至药品说明书。2022年的目录调整则在此基础上进一步优化限定支付范围:对于新准入和续约的品种,医保支付范围根据企业申报情况确定,原则上与说明书保持一致,据统计,2022年调整新增谈判及竞价准入的108个药品中,绝大多数药品的医保支付范围与说明书保持一致,仅8个品种支付范围做出一定调整;对于目录原有品种,主要调整放宽了国家集中带量采购中选药品、国家基本药物以及说明书适应症发生变化药品的医保支付范围;此外,对个别原支付范围表述不合理的药品做了修订。

对于医保支付范围下一步的调整方向,国家医保局曾表示,下一步,将根据临床用药情况和医保基金支付能力,逐步调整完善目录内药品的医保支付范围。

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放权不等于滥用,合理用药“任重而道远”

“将用药选择权、决策权真正还给临床医生。”调整限定支付范围,符合医生临床用药需求和医药产业发展需要,符合我国深化医保制度改革的大方向,更加符合广大参保人的利益。这不仅是国家医保局优化医保目录管理所迈出的重要一步;也是为更好地维护患者用药公平、改善医患关系、方便临床合理施治所作出的一项有意义的调整。

但也正因为如此,医生在真实的临床场景中所扮演的角色就变得更加重要。不管是从确保合理用药的角度,还是从提高医保基金使用效率的角度,都需要医生在卫生、药品监管、医保等多方面的政策和法规的框架内,给予患者最合理的处方,真正把权力用好,这也是推进“三医”协同发展与治理所应该遵循的方向。